*Jūsų vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas

*El. pašto adresas

Telefono numeris (jei reikėtų susisiekti dėl detalesnės informacijos)

*Skundas/Prašymas
SkundasPrašymas atlikti tyrimą

1. Informacija apie skundžiamą juridinį asmenį, radijo ar televizijos programą ir atskirą programą

*1.1. Transliuotojas / retransliuotojas / televizijos programų ir (ar) atskirų programų platinimo internete paslaugų teikėjas / užsakomųjų visuomenės informavimo audiovizualinėmis priemonėmis paslaugų teikėjas (pavadinimas)

*1.2. Televizijos / radijo programa (pavadinimas)

1.3. Konkreti atskira programa, dėl kurioje paskleistos informacijos teikiamas skundas / prašymas atlikti tyrimą:

*1.3.1. pavadinimas

*1.3.2. transliavimo (retransliavimo) data, laikas

*2. Skundžiamas veiksmas (neveikimas): išsamiai išdėstykite aplinkybes ir faktus, kuriais grindžiate savo skundą / prašymą atlikti tyrimą, jei kreipiatės dėl neskelbtinos informacijos paskleidimo, nurodykite, kokia galimai neskelbtina viešoji informacija buvo paskleista.

*3. Ar kreipėtės į transliuotoją / retransliuotoją / televizijos programų ir (ar) atskirų programų platinimo internete paslaugų teikėją / užsakomųjų visuomenės informavimo audiovizualinėmis priemonėmis paslaugų teikėją, dėl kurio televizijos ar radijo programoje paskleistos informacijos ar jo veiksmų (neveikimo) teikiate skundą / prašymą atlikti tyrimą? Nurodykite aplinkybes, kada ir kokia forma (telefonu, raštu, kt.) kreipėtės, kokio sulaukėte atsakymo. Jeigu turite, pridėkite kreipimosi ir gauto atsakymo kopijas.

*4. Pareiškėjo reikalavimas / prašymas.

*5. Ar skundas tuo pačiu klausimu jau išnagrinėtas ar dar nagrinėjamas teisme? Jeigu išnagrinėtas ar nagrinėjamas, nurodykite, kada ir kokiame teisme.

*6. Pridedamų dokumentų, kitų įrodymų sąrašas (pridėkite dokumentus ir kitus įrodymus, patvirtinančius Jūsų išdėstytas aplinkybes):

*Susipažinau su „Asmens duomenų teisinės apsaugos politika“

*Patvirtinu, kad visa mano pateikta informacija yra tiksli ir teisinga.

Pastaba. Jeigu esate įgaliotas pateikti kito asmens skundą / prašymą atlikti tyrimą, pridėkite įstatymo nustatyta tvarka patvirtintą įgaliojimo kopiją.

*Saugos kodas (būtina)


* Pažymėtus laukus užpildyti būtina.